申诉人名称：_________________地址：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________职务：_____________住址：_____________电话：_________________
委托代理人姓名：______________性别：_____________年龄：_________________工作单位：_____________职务：______________住址：_____________电话：______________
被诉人名称：_________________地址：_____________
法定代表人姓名：______________职务：_____________
案由：
__________________________________________
申请理由和要求：
__________________________________________
为此，特向你会申请仲裁。
此致
_____________经济合同仲裁委员会
申诉人：______________(盖章)
法定代表人：______________(签章)
__________年_____月_____日